Cholesterol is een vetachtig stofje, waar je maar beter niet teveel van in je aderen moet hebben. Althans van de zogenoemde slechte LDL-variant. Die kan zich namelijk vastzetten in de binnenwand van je bloedvaten en zo het risico op hart- en vaatziekten vergroten. Gelukkig zijn er medicijnen die het LDL-cholesterolgehalte verlagen. Eén van die middelen is nieuw, peperduur én doet het cholesterolgehalte fors dalen. Echter, de sterftekans verandert er nauwelijks door. Een positieve bijwerking van dit nieuwe middel: het maakt het verschil tussen relatieve en absolute risico’s goed zichtbaar.
Joost Zaat is huisarts. Over zijn praktijk schrijft hij regelmatig columns met een nuchterheid die me aanspreekt. Bijvoorbeeld over omgaan met het risico van een hoog cholesterolgehalte, en het onderscheid tussen relatieve en absolute risico’s, wat daarvoor noodzakelijk blijkt. Om dit helder te maken kort iets over cholesterolwaarden. Die worden bepaald in een bloedtest en uitgedrukt in de hoeveelheid mmol per liter. Huisartsen worden blij van LDL-cholesterolwaarden beneden de 2,6. Dit is volgens de huisartsenrichtlijn, die hiermee een stuk minder streng is dan die van de cardiologen. De specialisten adviseren namelijk een waarde beneden de 1,8.
Die aanzienlijk lagere waarde kan wel eens goed haalbaar zijn met het nieuwe peperdure middel. Maar is dat hiermee ook een effectieve risicomaatregel? Deze gezonde twijfel onderbouwt Joost Zaat met een Israëlisch onderzoek onder 31000 mensen met een hartziekte, die allen medicijnen voor hun cholesterol namen. Ze werden op basis van hun LDL-waarden in drie groepen ingedeeld: een groep met lage waarden onder de 1,8, een groep met waarden tussen 1,8 en 2,6 en een groep met hoge waarden vanaf 2,6. De sterftekans onder de eerste en tweede groep bleek gelijk. Alleen mensen in de derde groep, die met het hoogste cholesterolgehalte, hadden een 11 procent hogere sterftekans. Dit is het relatieve risicoverschil.
Dan nu de absolute risicoverschillen. Anderhalf jaar later hadden gemiddeld 7,8 mensen in de groep met het laagste cholesterol gehalte een hart- en vaatziekte. In de middelste groep met de waarden tussen de 1,8 en 2,6 waren dat er opmerkelijk genoeg iets minder, namelijk gemiddeld 7,1. In de groep met het hoogste cholesterolgehalte kregen gemiddeld 8,1 personen een hartinfarct, of een soortgelijke hart- en vaatziekte. De nuchtere conclusie die huisarts Joost Zaat hieruit trekt: je moet anderhalf jaar 100 mensen met een cholesterolverlager behandelen om één patiënt te redden, waarbij verlaging onder de 2,6 geen effect heeft. Wat is dan de toegevoegde waarde van het nieuwe en peperdure middel? Met alleen het relatieve risicoverschil lijkt dit op het eerste gezicht best aantrekkelijk. Vanuit de minieme absolute risicoverschillen kunnen de ermee hoge verbonden kosten waarschijnlijk veel effectiever worden ingezet. Joost Zaat doelt bijvoorbeeld op het verder ontmoedigen van roken, waarmee veel meer ellende vermeden kan worden.
De lessen hieruit? Ten eerste, het onderscheid tussen relatieve en absolute risicoverschillen. Een stijging of daling van een klein beetje blijft nog steeds een klein beetje. Tweede conclusie: onderzoek en metingen kunnen helpen om risico’s beter in te schatten. Waarbij direct aangetekend dat ik geen arts ben, en dat dit cholesterolvoorbeeld op één onderzoek is gebaseerd. Kwesties als de betrouwbaarheid ervan laat ik graag aan specialisten. De derde en misschien wel belangrijkste les: (kosten-)effectief omgaan met risico’s vraagt om het verbinden van twee niveaus: het overkoepelende niveau en het detail niveau. In dit voorbeeld zijn dat de huisarts en de cardioloog. In een organisatie zijn dit vaak de manager en inhoudelijke professional. Beide beoordelen een risico logischerwijs vanuit hun eigen niveau. Alleen door met elkaar het gesprek aan te gaan kan de optimale behandeling van in dit geval een hoog cholesterolgehalte tot stand komen, die ook nog eens persoonsgebonden is. Deze drie lessen zijn ook buiten de gezondheidszorg direct toepasbaar, met dank aan de nuchtere blik van een huisarts.
Bronnen: Column “Cholesterolfetisjisme” van Joost Zaat, Volkskrant, pagina 20, 26 maart 2018 en https://www.hartstichting.nl/risicofactoren/gids-cholesterol
